Op 18 februari jl. maakte NASA’s Perseverance een touchdown op Mars. De spannendste fase in de reis naar de rode planeet op tweehonderd miljoen kilometer afstand van de aarde. Signalen van het ruimtevoertuig zijn 11 minuten onderweg, waardoor bijsturen onmogelijk is. Het ruimtevoertuig met de Perseverance aan boord moet de landing hele- maal op eigen kracht uitvoeren. NASA noemt dit de ‘seven minutes of terror’. Allereerst de Entry-fase in de Marsatmosfeer, met een hitteschild.
Vervolgens de Descent: afstoten hitteschild, parachute ontvouwen, afdaling inzetten. Uiteindelijk de Landing: parachute afstoten, remraket- ten ontsteken, navigeren naar de juiste landingspositie en dan met de Skycrane de Perseverance van duizend kilo zacht laten landen op Mars. Touchdown!
In Arnhem zat ik thuis op de bank via YouTube virtueel in de Control Room met de NASA-medewerkers. Een zinderend spannende stilte van zeven minuten. Alleen onderbroken door signalen die bevestigden dat het elf minuten geleden goed was gegaan, gevolgd door kort gejuich.
Uiteindelijk de eerste foto van het Mars-oppervlak. Opluchting en blijdschap in de VS én in Arnhem. In 2012 was eenzelfde landing succesvol uitgevoerd. Dat geeft nog eens extra druk op zo’n tweede landing, waarbij je je niet kunt verschuilen achter ‘Het is nog nooit eerder gedaan’.
De afgelopen tijd hoor ik in mijn praktijk van kwaliteitsmanagement steeds vaker de uitspraak ‘Fouten maken moet kunnen’. Meestal in discussies over een kwaliteitscultuur. Van fouten kan je leren. Foutloos bestaat overigens niet. Maar soms is ‘Fouten maken moet kunnen’ de verkeerde tekst. Bijvoorbeeld wanneer je jarenlang met duizenden technici en twee miljard dollar aan investeringen op Mars wil landen.
Wat zijn oorzaken van fouten? In de NEN-werkgroep die een Nederlandse Praktijkrichtlijn voor corrigerende maatregelen opstelt, hebben we er een visgraatdiagram voor opgesteld. In hoofdlijnen: er zijn ‘technische’ oorzaken en menselijke oorzaken. Menselijke fouten ontstaan vaak in situaties van spanning waardoor mensen onder mentale druk staan. Dan worden er soms te grote risico’s genomen (ongeluk Challenger, 1986), verkeerde besluiten genomen (Kemkers stuurt Kramer naar de verkeerde baan, 2010) of onhandige keuzes gemaakt (Hoekstra, Ollongren, 2021). Juist in dit soort situaties moet je de verbinding blijven zoeken met je team, moeten de dingen gezegd kunnen worden en moet er worden geluisterd om samen afwegingen te maken. Kwaliteit is teamwerk.
Bekijk NASA’s Perseverance op: https://mars.nasa.gov/mars2020/.
Pijl, Ouke (2021). ‘Fouten maken moet kunnen?’ Kwaliteit in Bedrijf, juli-augustus 2021.